宮頸腺癌的癥狀

　　1.癌前病變的宮頸原位腺癌 常缺乏特殊的臨床表現(xiàn)，無(wú)癥狀或呈宮頸炎表現(xiàn)，靠病理組織學(xué)檢查確診。

　　2.微浸潤(rùn)腺癌的臨床表現(xiàn) 有15%～20%的宮頸微浸潤(rùn)腺癌患者無(wú)癥狀有癥狀主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多有時(shí)呈水樣或黏液狀，其次為異常陰道流血，常為性交出血宮頸可呈不同程度糜爛或呈息肉狀、乳頭狀，約1/3的患者宮頸外觀正常。

　　3.宮頸浸潤(rùn)性腺癌的臨床表現(xiàn) 其臨床表現(xiàn)與宮頸鱗癌相似，早期可無(wú)癥狀，通過異常細(xì)胞學(xué)涂片發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道15%～20%的宮頸腺癌無(wú)癥狀。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院報(bào)道109例宮頸腺癌中13例無(wú)癥狀，占11.9%。Gallu報(bào)道35例中3例無(wú)癥狀，占8.6%。在有癥狀的患者中，主要為異常陰道流血及白帶增多。晚期患者根據(jù)病灶廣泛程度及侵犯的臟器而出現(xiàn)一系列繼發(fā)性癥狀，如疼痛、肛門墜脹、貧血泌尿系統(tǒng)癥狀等。Rutledge報(bào)道219例宮頸腺癌，常見癥狀如下：異常陰道流血159例占72.6%;陰道排液28例占12.8%;疼痛11例，占6.9%;其他6例，占2.7%;無(wú)癥狀15例，占6.9%。

　　異常陰道流血包括性交出血白帶內(nèi)含血不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后陰道流血。白帶增多常具特征性，呈水樣或黏液樣，特別是宮頸黏液性腺癌，患者常訴有大量黏液狀白帶，少數(shù)略帶膿性呈黃水狀，因量多常需用會(huì)陰墊。

　　宮頸局部可光滑或?qū)m頸糜爛息肉狀生長(zhǎng)，甚至呈菜花狀。晚期病例宮頸贅生物表面可有潰瘍或空洞形成，并由壞死組織覆蓋有陰道或?qū)m旁浸潤(rùn)。約有1/3的患者宮頸外觀正常，腫瘤往往位于頸管內(nèi)而表面卻光滑絕經(jīng)后患者陰道穹隆萎縮，宮頸萎縮，可使病變不明顯。

　　宮頸腺癌原因

　　宮頸腺癌的病因尚不清楚，有關(guān)發(fā)病因素有人認(rèn)為有與宮頸鱗癌相似的特點(diǎn)，如早年性交、性生活紊亂多個(gè)性伴侶，也有與子宮內(nèi)膜癌相似的特點(diǎn)，不孕少孕者肥胖高血壓及糖尿病比率明顯高于宮頸鱗癌。也有學(xué)者認(rèn)為宮頸腺癌的發(fā)病因素與宮頸鱗癌不同，認(rèn)為腺癌的發(fā)生與性生活及分娩無(wú)多大關(guān)系，而可能與內(nèi)分泌紊亂及服用外源性激素有關(guān)。宮頸腺癌多發(fā)生在更年期，與此期體內(nèi)激素常發(fā)生紊亂有關(guān)。在應(yīng)用孕激素類藥物及妊娠婦女的宮頸中可見到微腺型腺體增生(microg-landular hyperplasis)，這是由于孕激素刺激宮頸內(nèi)膜柱形細(xì)胞下儲(chǔ)備細(xì)胞增生并向腺體方向分化，說(shuō)明腺體增生與孕激素有關(guān)。Qizilbash、Gallup等認(rèn)為若服高劑量孕酮制劑10年或10年以上，發(fā)生宮頸癌的危險(xiǎn)性增高。Gallup報(bào)道35例宮頸腺癌中28例曾接受過性激素制劑其中3例曾用雌、孕激素聯(lián)合治療。有學(xué)者還注意到宮頸腺癌與長(zhǎng)期服用避孕藥間的相互關(guān)系Ireland報(bào)道73例宮頸腺癌患者中有8例曾服用避孕藥Gallup報(bào)道35例宮頸腺癌患者中有5例曾服用避孕藥1～8年。因多數(shù)材料中病例數(shù)較少故避孕藥與宮頸腺癌的因果關(guān)系尚難定論，但值得引起關(guān)注。

　　生物學(xué)研究表明，宮頸癌的發(fā)生與人乳頭瘤病毒(HPV)感染密切相關(guān)。在宮頸鱗癌與腺癌組織中均可檢測(cè)到HPV DNA，與宮頸癌有關(guān)的HPV以16，18和31型為主，但在宮頸鱗癌與腺癌中HPV型別比例卻不相同。宮頸鱗癌中以HPV16型為主，HPV18僅占HPV陽(yáng)性腫瘤的5%～17%，而在宮頸腺癌中以HPV18為主，所占比例高達(dá)34%～50%，提示HPV 1618尤其是HPV18在宮頸腺癌發(fā)病中可能起著重要作用。

　　宮頸腺癌的治療方法

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　　行廣泛性全子宮切除加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)宮頸腺癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，Nojales報(bào)道Ⅰ期為16.6%，Ⅱ期32.4%;Berek報(bào)道Ⅰ期為14.16%，Ⅱ期40.4%;曹斌融等報(bào)道Ⅰ期為10.3%，Ⅱ期為34.4%，故Ⅰ期宮頸腺癌也應(yīng)作盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。浸潤(rùn)性宮頸腺癌的卵巢轉(zhuǎn)移率較高，Tabata(1993)對(duì)674例宮頸癌尸檢研究表明，鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為17.4%，而腺癌則高達(dá)28.6%有關(guān)宮頸腺癌保留卵巢的安全性尚未見報(bào)道故主張手術(shù)時(shí)一般不保留卵巢至于術(shù)后是否需常規(guī)加用放射治療及是否提高生存率，爭(zhēng)議較多。Kinney等認(rèn)為輔助放療對(duì)生存率并無(wú)明顯改善但可降低盆腔復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)無(wú)癌生存期。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)有不良預(yù)后因素存在時(shí)，如病灶緊靠手術(shù)切緣、腫瘤浸潤(rùn)間質(zhì)深部、大塊病灶宮旁累及、淋巴轉(zhuǎn)移等，術(shù)后應(yīng)加放療。

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　　采用手術(shù)及放射聯(lián)合治療即廣泛性全子宮切除加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前或術(shù)后加用放療病灶≥4cm的宮頸腺癌主張術(shù)前放療或介入治療，待病灶縮小后再手術(shù)。也有學(xué)者主張先行全盆腔放射加腔內(nèi)照射，放療結(jié)束后2周或6周行筋膜外全子宮切除。

　　晚期患者

　　采用以放射為主的綜合治療，即體外照射加腔內(nèi)照射，輔以化療常用藥物有依托泊苷(VP-16)、絲裂霉素(MMC)、ADM長(zhǎng)春新堿(VCR)、順鉑(DDP)、epirubicin等。對(duì)病灶局限在盆腔而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者，最近有行動(dòng)脈灌注后行手術(shù)治療的報(bào)道。Narimatsu等(1996)報(bào)道以DDP10mg/d及5-FU 250mg/d動(dòng)脈灌注治療Ⅱb～Ⅲb期宮頸腺癌，10次為1療程，療程間隔3周，腫瘤消退率達(dá)83.5%，使之能通過根治性全子宮切除而完全切除腫瘤。尚有對(duì)中心性復(fù)發(fā)的宮頸腺癌者行盆腔摘除術(shù)的少數(shù)報(bào)道，獲得與鱗癌相似的生存率但此種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，需慎用。

　　微浸潤(rùn)腺癌的最佳治療方案，如同鑒別原位癌及微浸潤(rùn)腺癌一樣困難。迄今尚缺乏大樣本統(tǒng)計(jì)分析資料，僅有的材料多為少量病例報(bào)道，難以據(jù)此作出可靠的判斷。目前關(guān)于本病的處理意見尚不統(tǒng)一，從簡(jiǎn)單全子宮切除到根治性子宮切除，也可采用放射治療。Burshardt建議微浸潤(rùn)腺癌的手術(shù)治療應(yīng)與宮頸鱗癌推薦的方案一樣，根據(jù)病變大小行簡(jiǎn)單全子宮切除或根治性子宮切除，在他們治療的那些病例中無(wú)1例復(fù)發(fā)。Teshima等報(bào)道30例患者中，有1例浸潤(rùn)間質(zhì)3mm深的宮頸腺癌行廣泛性子宮切除術(shù)后陰道頂腫瘤復(fù)發(fā)。杜心谷等也報(bào)道了1例類似病例。BuscemaWoodruff曾報(bào)道浸潤(rùn)間質(zhì)3mm的腺鱗癌發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移。

　　一般認(rèn)為，手術(shù)治療與放射治療對(duì)宮頸微浸潤(rùn)腺癌同樣有效，但手術(shù)優(yōu)于放射治療。由于微浸潤(rùn)腺癌宮頸錐切緣受累率高達(dá)32%故不主張保守治療。若無(wú)手術(shù)禁忌，推薦廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴清掃術(shù)。若病人要求則正常卵巢可予以保留，因早期宮頸腺癌鏡下擴(kuò)散至卵巢的機(jī)會(huì)在2%以下。